La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el campo de la psicocirugía como “la extirpación o destrucción quirúrgica selectiva de las vías nerviosas con el fin de influir en el comportamiento”. En pocas palabras, la psicocirugía es una cirugía cerebral que se realiza para tratar trastornos psiquiátricos.
El concepto central detrás de este tipo de cirugía es que, si ciertas partes del cerebro son responsables de los síntomas, la destrucción del tejido cerebral que conecta esas partes del cerebro ayudará a eliminar esos síntomas.
El término “psicocirugía” fue acuñado por el neurólogo portugués António Egas Moniz. Este término ahora a menudo se reemplaza por el término “neurocirugía para trastornos mentales”.
Historia de la Psicocirugía
Hasta la fecha, el ejemplo más conocido de psicocirugía es la lobotomía. La lobotomía fue desarrollada por António Egas Moniz a mediados de la década de 1930. Lo usó para “curar” una variedad de trastornos de salud mental, particularmente la depresión y la esquizofrenia.
El procedimiento consistió en perforar dos pequeños orificios en el cráneo de un paciente y cortar las fibras nerviosas que conectaban la parte frontal del cerebro (que controla la personalidad, la toma de decisiones y el razonamiento) con otras regiones del cerebro. Creía que a medida que se formaran nuevas conexiones nerviosas, los comportamientos “anormales” del paciente se detendrían.
En 1949, Moniz recibió el Premio Nobel de fisiología o medicina por su desarrollo de la lobotomía prefrontal.
A fines de la década de 1930, el neurólogo Walter Freeman trajo la cirugía a los EE. UU. En un esfuerzo por “mejorar” el método de Moniz, desarrolló el método del picahielo: martillar un picahielo a través de la cuenca del ojo hasta el cerebro y “moverlo alrededor “para cortar las conexiones cerebrales.
No debería sorprender que martillar un picahielo directamente en el cerebro y moverlo, a menudo produce efectos secundarios graves. Algunos pacientes quedaron gravemente dañados en el cerebro y cientos murieron. Incluso aquellos procedimientos que se consideraban exitosos dejaban a los pacientes inconscientes e infantiles.
A pesar de los efectos irreversibles, la psicocirugía fue increíblemente popular en las décadas de 1930 y 1940. Se estima que se realizaron 5000 lobotomías en 1949 en los EE. UU. Fue solo después de que se introdujeron los medicamentos antipsicóticos a mediados de la década de 1950 para tratar la esquizofrenia, que el uso de la psicocirugía comenzó a disminuir.
Psicocirugía Moderna
Aunque todavía se usa la psicoterapia, solo se usa en casos extremos cuando la medicación y la terapia conductual han fallado. Además, las técnicas utilizadas hoy en día son radicalmente diferentes a las utilizadas en el pasado.
Los cirujanos ya no hurgan a ciegas en el cerebro de una persona con un picahielo y destruyen las secciones cuando lo consideran oportuno. Más bien, la psicocirugía ahora implica destruir solo pequeños fragmentos de tejido mediante calor. Las áreas específicas del cerebro a las que se dirigen prácticamente no tienen ningún efecto sobre el funcionamiento intelectual y la calidad de vida.
Sin embargo, en casos muy raros, la psicocirugía se puede usar para tratar las siguientes afecciones resistentes al tratamiento:
- Trastorno de ansiedad generalizada (TAG).
- Trastorno depresivo mayor (TDM).
- Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).
Los procedimientos psicoquirúrgicos más comunes en uso hoy en día son:
- Cingulotomía anterior.
- Tractotomía subcaudada.
- Leucotomía límbica (que es una combinación de las dos primeras).
Capsulotomía anterior
Sólo se practican con cierta frecuencia la cingulotomía anterior, la capsulotomía anterior y la leucotomía límbica.
Hoy en día, la psicocirugía está mucho más regulada que en el pasado. Aun así, debido a la falta de evidencia de su seguridad y eficacia, solo se ofrece después de que todos los demás tratamientos han fallado.
Cingulotomía anterior
Si bien la mayoría de los pacientes con TOC finalmente responden al tratamiento con medicamentos y/o terapia conductual, una pequeña minoría de personas no tiene tanta suerte. Para estas personas, la cingulotomía anterior parece ser un tratamiento relativamente efectivo.
Desde la década de 1960, la cingulotomía anterior se ha utilizado para tratar a pacientes con TOC resistente al tratamiento (ya veces MDD). El procedimiento comienza cuando un cirujano perfora un pequeño orificio en el cráneo del paciente y luego usa una cuchilla para permitir el acceso a la corteza cingulada anterior. Luego, una sonda calentada quema aproximadamente media cucharadita de tejido en la corteza cingulada anterior.
El cingulado anterior está involucrado en alertarlo sobre la urgencia de una tarea y brindarle una sensación de satisfacción cuando la tarea está completa.
Los estudios muestran que hasta el 70 % de los pacientes con TOC resistente al tratamiento reciben algún beneficio del procedimiento. Aunque el procedimiento no está exento de efectos secundarios (incluido el riesgo de infección y convulsiones), el riesgo de experimentar estos efectos secundarios es pequeño.
Capsulotomía anterior
Otro procedimiento de psicocirugía utilizado para los trastornos psiquiátricos resistentes al tratamiento se llama capsulotomía anterior. La capsulotomía anterior es similar a la cingulotomía anterior, pero en lugar de apuntar a la corteza cingulada anterior, los cirujanos queman pequeños fragmentos de tejido en una región cercana al tálamo (llamada cápsula anterior).
Esta cirugía reduce efectivamente los síntomas en más de la mitad de los pacientes con TOC que no responden a la terapia o medicación. A diferencia de la cingulotomía anterior, la capsulotomía anterior tiene un riesgo ligeramente mayor de causar algunos efectos secundarios inmediatos, que incluyen:
- Edema cerebral (hinchazón).
- Delirio (estado agudo de confusión).
- Dolor de cabeza.
- Convulsiones.
- Incontinencia urinaria.
Un efecto a largo plazo sorprendentemente común de este procedimiento es el aumento de peso. Una revisión de 20 estudios encontró que después de someterse a una capsulotomía anterior, casi un tercio de los pacientes aumenta más del 10 % de su peso corporal.
Tractotomía subcaudada
Según un estudio histórico de 208 pacientes en 1975, aproximadamente dos tercios de los pacientes con depresión o ansiedad y el 50 % de los que tenían TOC demostraron una mejoría.
Sin embargo, aunque este procedimiento es tan efectivo como la cingulotomía, parece causar más efectos secundarios. Aproximadamente el 2 % demostró convulsiones posoperatorias y casi el 7 % demostró rasgos de personalidad negativos después de la cirugía.
Por esta razón, la tractotomía subcaudada rara vez se realiza como un procedimiento independiente en los EE. UU. La tractotomía subcaudada es un procedimiento que se dirige a la sustancia blanca del cerebro.
Leucotomía límbica
Otro avance importante para los trastornos psiquiátricos resistentes al tratamiento es la leucotomía límbica. La leucotomía límbica se ha utilizado desde mediados de la década de 1970 para tratar el TDM y, por supuesto, el TOC.
Este procedimiento es esencialmente una combinación de cingulotomía anterior y tractotomía subcaudada. Por lo general, se realiza si un paciente no responde a la cingulotomía anterior. Un estudio del 2013 encontró una tasa de mejora de los síntomas del 73 % en pacientes con TOC y MDD grave que inicialmente no respondieron a la cingulotomía anterior.
Los efectos secundarios, que parecen ser a corto plazo, incluyen alucinaciones transitorias, amnesia y manía.
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Criterios para la cirugía
En la actualidad, sólo los pacientes que padecen una enfermedad crónica que ya dura varios años, así como una enfermedad lo suficientemente grave como para incapacitarlos, son elegibles para este tratamiento. Aun así, se sabe que sólo unos 25-30 pacientes se someten a este tipo de neurocirugía cada año en el mundo desarrollado. Se trata sobre todo de pacientes con trastorno afectivo mayor, estados de ansiedad crónicos y trastorno obsesivo-compulsivo, aunque los trastornos psiquiátricos y los antecedentes de abuso de sustancias psicoactivas contraindican esta cirugía. El consentimiento informado es obligatorio, así como la decisión unánime de todos los médicos que participan en la atención del paciente.
El auge y la caída de la psicocirugía
Sin embargo, es importante entender que la controversia que rodea a la psicocirugía no se debe principalmente a la falta de fundamentos biológicos. Muchos otros tratamientos han sido aceptados sobre la base de muchas menos pruebas empíricas de que funcionan mejor que otros tratamientos disponibles, aunque estos últimos hayan sido mejor investigados.
Más bien, el uso inapropiado e indiscriminado de los procedimientos psicoquirúrgicos sin respetar el diagnóstico, la cualificación del profesional o la evidencia de la práctica, llevó a que se convirtiera en un procedimiento inaceptable entre los profesionales de la medicina, así como en la opinión popular, a pesar de la evidencia mouting que sugiere que la psicocirugía podría beneficiar a este grupo de pacientes.
Los problemas de cambios permanentes en la personalidad y la cognición, y las cuestiones de dudosa eficacia, junto con los antecedentes de abuso de rango, llevaron a la aprobación de estrictas leyes reguladoras y al abandono de la mayoría de las prácticas.
El renacimiento de la psicocirugía
El renovado interés por este campo llegó con las investigaciones de diversos organismos e investigadores, como la Comisión Nacional para la Protección de los Sujetos Humanos de la Investigación Biomédica y del Comportamiento.
Informaron de que la eficacia era superior al 50% cuando se estudiaban los casos realizados después de la década de 1970, y que la incidencia de los efectos psicológicos adversos era inexistente tras un riguroso examen neuropsicológico.
No hubo pruebas de abusos y se atribuyó a estas técnicas una tasa de éxito global de entre el 25% y el 60%, lo cual es notable si se tiene en cuenta el debilitado estado psicológico de los sujetos.
Así, muchos organismos profesionales de la psiquiatría de todo el mundo han llegado a aceptar su uso regulado y apropiado en condiciones indicadas, pero esto se niega a filtrarse en la percepción pública, que sigue siendo amplia y fuertemente negativa. En la actualidad se realizan menos de 50 procedimientos anuales en el mundo desarrollado.
Efectos adversos de la psicocirugía
Los principales efectos secundarios de la psicocirugía son los cambios de personalidad (10%), los trastornos epilépticos (6-10%), la incontinencia urinaria (enuresis), la somnolencia, la discapacidad intelectual y el deterioro de la memoria, la parálisis e incluso la muerte en aproximadamente el 4% de los pacientes.
Un estudio informó de complicaciones incapacitantes y permanentes en el 28% de los pacientes en el postoperatorio. También se ha informado de aumento de peso (52%) y fatiga en un porcentaje significativo de pacientes. La somnolencia, la pérdida de memoria y el aumento de peso son más frecuentes en la leucotomía límbica.
Los cambios de personalidad son otro efecto secundario notable, y ocurren en alrededor del 10% de los casos. Pueden dar lugar a resultados no deseados, como la desinhibición que provoca la pérdida de sentimientos de culpa o vergüenza tras comportarse mal, y la eliminación de cualquier sentido de la responsabilidad, en personas que ya muestran rasgos de comportamiento antisocial, como adicciones, agresividad, evitación de la responsabilidad y actividad delictiva.
Rehabilitación
La rehabilitación es esencial después de la psicocirugía, y el alcance y la intensidad dependen de la cronicidad del trastorno mental subyacente y de la magnitud de la operación. A menudo, ésta comienza con las interacciones sociales con la familia y los demás pacientes, antes de pasar a la comunidad en general.
El comportamiento infantil es típico y la rehabilitación a tiempo completo es crucial para llevar a cabo tareas que van de simples a más complejas, durante un período de tiempo, en sincronía con un estilo de vida saludable y bien regulado.
Es posible que se necesiten medicamentos para controlar síntomas específicos durante los primeros años, pero éstos suelen remitir con el tiempo.
Resultados
Los resultados de estos procedimientos se han descrito como excelentes en varios estudios más pequeños sobre pacientes con trastornos afectivos farmacorresistentes o con TOC.
La similitud de las tasas de efecto sugiere que estas operaciones no son específicas en sus beneficios y, por lo tanto, pueden utilizarse en todo el espectro de trastornos mentales con tasas de éxito previsiblemente altas en los casos que siguen siendo intratables a pesar de una terapia médica adecuada y apropiada.
Muchos estudios han descrito la psicocirugía como un éxito, sin embargo, estos suelen incluir un pequeño número de pacientes, lo que reduce su potencia. Más de la mitad de los pacientes tratados parecen obtener una puntuación mucho más alta en la escala de bienestar y rendimiento de las tareas. Lo que está claro es que estas operaciones no son específicas y pueden ser eficaces para una amplia gama de trastornos farmacorresistentes.
