Existe una variedad de terapias conductuales para tratar el TOC, pero casi todas se enfocan en exponerlo a las cosas que más teme, como los gérmenes o un pensamiento perturbador.
Si bien la terapia de exposición para el TOC puede ser muy eficaz, no es raro que las personas abandonen el tratamiento porque no están dispuestas a experimentar la intensa angustia que puede acompañar a un ejercicio de exposición.
Además, y quizás lo más importante, muchas personas no entienden completamente el fundamento de los tratamientos basados en la exposición y, por lo tanto, tienen problemas para mantenerlos cuando las cosas se ponen difíciles. La educación que ayuda a las personas a comprender la terapia de exposición puede ayudar a mejorar su tasa de éxito.
Este artículo analiza cómo se puede utilizar la terapia de exposición para tratar el TOC, incluido cómo funciona y qué tan efectiva puede ser.
¿Qué es la prevención de exposición y respuesta?
Es posible que haya oído hablar antes de la terapia cognitivo-conductual (TCC). La TCC se refiere a un grupo de tipos similares de terapias utilizadas por los terapeutas de salud mental para tratar los trastornos psicológicos. El tipo más importante de TCC para el TOC es la prevención de exposición y respuesta (ERP).
El componente de exposición de ERP se refiere a practicar confrontar los pensamientos, imágenes, objetos y situaciones que te ponen ansioso y/o provocan tus obsesiones. La parte de prevención de respuesta de ERP se refiere a tomar la decisión de no realizar un comportamiento compulsivo una vez que la ansiedad o las obsesiones han sido “desencadenadas”. Todo esto se hace bajo la guía de un terapeuta al principio, aunque eventualmente aprenderá a hacer sus propios ejercicios de ERP para ayudarlo a controlar sus síntomas. Con el tiempo, el tratamiento “volverá a entrenar su cerebro” para que ya no vea el objeto de la obsesión como una amenaza.
Esta estrategia de exponerse intencionadamente a cosas que le provocan ansiedad puede no parecerle muy adecuada. Quizás suene difícil. Si tiene TOC, probablemente haya intentado confrontar sus obsesiones y ansiedad sólo para ver que se vuelve muy ansioso y temeroso. Con ERP, la diferencia es que un médico capacitado trabaja con usted para desarrollar un plan de exposición. Luego, ese terapeuta lo entrena para enfrentar la situación, inclinarse hacia los sentimientos que provoca, perseverar en ella y resistir la tentación de participar en un comportamiento compulsivo.
¡Hacer ERP es un desafío, sin duda! Pero cuando lo haces correctamente, suceden las siguientes cosas:
- Sentirás un aumento inicial de ansiedad, incertidumbre y pensamientos obsesivos.
- Descubrirá que estos sentimientos y pensamientos son angustiosos, pero también que no pueden hacerle daño: Son seguros y manejables.
- Cuando dejas de luchar contra las obsesiones y la ansiedad, estos sentimientos eventualmente comenzarán a disminuir.
- Esta caída natural de la ansiedad que ocurre cuando permaneces “expuesto” y “previenes” la “respuesta” compulsiva se llama habituación.
- Descubrirá que es menos probable que sus miedos se hagan realidad de lo que pensaba.
- Mejorará en la gestión de los niveles “cotidianos” de riesgo e incertidumbre.
Una buena manera de pensar en TOC y ERP
Piense en la ansiedad como el sistema de alarma de su cuerpo. Si suena la alarma de incendio, ¿qué significa? La alarma está ahí para llamar su atención y pedirle que tome medidas para protegerse a usted y a su familia. Pero, ¿imagina lo que pasaría si su alarma contra incendios sonara cada vez que quemara una tostada o apagara las velas de su cumpleaños? Eso es lo que sucede en el TOC.
El TOC se hace cargo del sistema de alarma de su cuerpo, de modo que, en lugar de advertirle únicamente de un peligro real, ese sistema de alarma comienza a responder a cualquier desencadenante (por pequeño que sea) como una amenaza absoluta, aterradora y catastrófica.
Cuando su ansiedad “se activa” como un sistema de alarma, comunica información de que está en peligro, en lugar de “preste atención, puede que esté en peligro”.
Desafortunadamente, con el TOC, tu cerebro te dice mucho que estás en peligro, incluso en situaciones en las que “sabes” que existe una probabilidad muy pequeña de que algo malo pueda suceder. Esta es una de las partes más crueles de este trastorno.
Ahora considere que sus comportamientos compulsivos son sus intentos de mantenerse a salvo cuando suena esa alarma. ¿Qué significa eso que le estás diciendo a tu cerebro cuando adoptas estos comportamientos? Estás reforzando la idea del cerebro de que debes estar en peligro. Las velas de cumpleaños son lo mismo que un fuego ardiente.
En otras palabras, su comportamiento compulsivo alimenta esa parte de su cerebro que emite tantas señales de alarma injustificadas. Para reducir tu ansiedad y tus obsesiones, debes tomar la decisión de detener las conductas compulsivas.
Sin embargo, iniciar un ERP puede ser una decisión difícil de tomar. Puede sentir que está eligiendo ponerse en peligro. Y a corto plazo, eso resulta incómodo. Sin embargo, a la larga, comienzas a desafiar y a alinear tu sistema de alarma (tu ansiedad) con lo que realmente te está sucediendo.
¿En qué se diferencia la ERP de la terapia de conversación tradicional (psicoterapia)?
La terapia de conversación (o psicoterapia) tradicional intenta mejorar una condición psicológica ayudándole a obtener una “visión” de sus problemas. La psicoterapia puede ser un tratamiento muy valioso para algunos trastornos, pero no hay evidencia científica de que sea eficaz en el tratamiento del TOC. Si bien la psicoterapia puede ser beneficiosa en algún momento de su recuperación, es importante probar primero la ERP o los medicamentos, ya que estos son los tipos de tratamiento que, a través de extensas investigaciones, han demostrado ser los más efectivos para tratar el TOC.
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Por qué la exposición funciona para el TOC
En la terapia basada en exposición, un terapeuta o consejero capacitado trabaja con la persona con TOC para exponerla al objeto de su miedo, ya sea imaginándolo o mediante exposición al mundo real, y luego cambiando la respuesta a ese estímulo.
Este tratamiento se conoce formalmente como prevención de exposición y respuesta (ERP) y es un tipo de terapia cognitivo-conductual (TCC). En ERP, la atención se centra en afrontar los miedos y al mismo tiempo prevenir conductas compulsivas que suelen utilizarse para aliviar los sentimientos de ansiedad. Un proveedor de atención médica puede ayudarlo a derivarlo a un terapeuta capacitado en este método.
El objetivo de este proceso es que las personas aprendan que pueden afrontar los sentimientos de angustia o malestar y encontrar nuevas formas de responder.
Habituación en la terapia de exposición
Los tratamientos basados en exposición aprovechan un proceso natural llamado habituación. La habituación ocurre cuando una persona deja de responder o prestar atención a un estímulo, como un pensamiento, objeto, lugar, persona o acción, con exposición repetida.
La vida cotidiana está llena de ejemplos de habituación. Por ejemplo, cuando las personas se mudan por primera vez a un nuevo vecindario, es posible que les moleste el ruido de una carretera muy transitada que pasa cerca de su casa. Sin embargo, cada día que pasa, el ruido de la carretera va pasando a un segundo plano hasta que ya ni siquiera se nota. En este ejemplo, la persona se ha acostumbrado al sonido de la carretera.
Las terapias conductuales basadas en la exposición funcionan promoviendo la habituación a cosas que se temen al crear oportunidades para desaprender asociaciones peligrosas o amenazantes.
La evitación refuerza el miedo
Al mismo tiempo, las terapias basadas en la exposición reducen la evitación, lo que refuerza los pensamientos de miedo. Esto es importante porque evitar cosas que tememos envía un mensaje muy poderoso a nuestro cerebro de que realmente hay una buena razón para nuestro miedo y que no tenemos las habilidades para afrontarlo. Veamos un ejemplo práctico para ver cómo funciona la exposición para promover la habituación.
Un ejemplo de evasión
Imagina que tienes miedo a los perros. Ahora imagínate en una acera mientras alguien se te acerca con su perro. A medida que el perro se acerque, su ansiedad comenzará a aumentar. Si huye, su ansiedad disminuirá de inmediato, pero se estará enseñando a sí mismo que no puede manejar perros, que la angustia que los perros le causan es intolerable y que evitarlos es la única forma de mantenerse a salvo.
Evitarlo te mantendría atrapado en el miedo a los perros para siempre, ya que nunca tendrías la oportunidad de desaprender este miedo y desafiar estas creencias.
Un ejemplo de habituación
Por otro lado, si no huyes, sino que dejas que el perro se acerque a ti, tu ansiedad probablemente aumentará más de lo que estás acostumbrado durante más tiempo del que estás acostumbrado. Sin embargo, con el tiempo, y siempre que exista la posibilidad de que el perro no te haya mordido, tu ansiedad disminuirá mediante el proceso natural de habituación.
Si te encontraras con este perro en la acera todos los días durante un mes sin incidentes, tu cerebro seguiría desaprendiendo su miedo a los perros y tu nivel de ansiedad disminuiría. Al mismo tiempo, la angustia que experimentaste desaparecería cada vez más rápidamente.
Al final, no sentirás ninguna angustia al encontrarte con el perro. Quizás incluso disfrutes pasar tiempo con él. En resumen, estarías acostumbrado al perro.
Habituación y exposición en el tratamiento del TOC
Los ejercicios de exposición en la terapia conductual para el TOC funcionan según los mismos principios que los del ejemplo anterior. Básicamente, los pacientes están expuestos a objetos temidos, como la manija de una puerta contaminada o a pensamientos difíciles, como la muerte de un ser querido en un accidente automovilístico, una y otra vez hasta que su ansiedad disminuye.
A las personas que tienen TOC se les impide participar en rituales o compulsiones durante la exposición. Los rituales son una forma de evitación que le impide desaprender su miedo y darse cuenta de que, de hecho, puede hacer frente a la ansiedad provocada por las obsesiones.
A medida que esté expuesto repetidamente al objeto del miedo y no se produzcan consecuencias negativas, el miedo comenzará a desaparecer.
Efectividad de la terapia de exposición
El trastorno obsesivo compulsivo suele tratarse con medicación, psicoterapia o ambas. El plan de tratamiento específico de cada persona variará según sus necesidades, pero la evidencia sugiere que los tratamientos basados en la exposición pueden ser útiles para muchos.
Según una revisión de investigación de 2019, ERP es uno de los tipos de tratamiento más eficaces para el trastorno obsesivo compulsivo. Algunos ensayos controlados aleatorios indican que es igual o incluso más eficaz que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS, un medicamento que puede recetarse para la ansiedad o la depresión).
El Instituto Nacional de Salud Mental señala que la exposición y la prevención de la respuesta pueden ser efectivas para reducir las conductas compulsivas en el TOC, incluso entre aquellos que no desean tomar medicamentos.
La Fundación Internacional OCD (IOCDF) recomienda la prevención de exposición y respuesta y/o medicación como tratamientos de primera línea para el TOC.
Sin embargo, alrededor de la mitad de las personas no muestran mejoría, y entre un cuarto y un tercio abandonan el tratamiento prematuramente. Esto puede deberse, en parte, a la naturaleza y gravedad de los síntomas del TOC. Aquellos con síntomas menos graves parecen beneficiarse más de los tratamientos de exposición que aquellos con síntomas más graves.
Alternativas a la terapia de exposición
Las personas que no pueden tolerar la terapia de exposición o para quienes no es eficaz pueden necesitar un tratamiento diferente para el TOC. Esto podría incluir medicación, terapia cognitivo-conductual, terapia de aceptación y compromiso, o una combinación de ellas.
La exposición requiere que usted tolere que su ansiedad sea mayor de lo que está acostumbrado durante más tiempo del que está acostumbrado. Sin embargo, una vez que pase esta incomodidad a corto plazo, a largo plazo su miedo disminuirá y ya no necesitará participar en los rituales o evasiones que dominan su vida.
Las terapias basadas en exposición ofrecen una forma eficaz de reducir los síntomas del TOC, pero requieren paciencia y hay que estar dispuesto a darles la oportunidad de funcionar.
